De NZa stelt de tarieven en prestatiecodes vast die huisartsen mogen declareren bij zorgverzekeraars. Voor elke verrichting gelden specifieke voorwaarden: wie de zorg levert, aan wie, in welke setting en onder welke omstandigheden. De regels zijn vastgelegd in de beleidsregels van de Nederlandse Zorgautoriteit en worden jaarlijks bijgesteld. In dit artikel beantwoorden we de meest gestelde vragen over declaratieregels voor huisartsen, van de basiscodes tot het verschil met de LHV-richtlijnen en de gevolgen van fouten.
Welke codes mag een huisarts declareren bij de zorgverzekeraar?
Een huisartsenpraktijk ontvangt inkomsten uit verschillende bronnen: voor ingeschreven patiënten, voor consulten en verrichtingen, voor ketenzorg en voor aanvullende modules en afspraken. Welke prestatie van toepassing is, hangt af van wat er daadwerkelijk is geleverd, door wie en binnen welke afspraken.
Veelgebruikte prestaties zijn de consulttarieven. Welk consulttarief van toepassing is, wordt bepaald door de duur van het patiëntcontact. Het maakt daarbij niet uit of het contact fysiek, telefonisch of digitaal plaatsvindt.
Daarnaast kent de huisartsenzorg aparte verrichtingentarieven. Voor chronische aandoeningen zoals diabetes type 2, CVRM, COPD en astma bestaan ketenzorgprogramma’s. Wanneer de praktijk hiervoor is aangesloten bij een zorggroep, wordt deze zorg volgens de afspraken met de zorggroep bekostigd. Zorg die al onderdeel is van de ketenzorgvergoeding mag niet afzonderlijk worden gedeclareerd. Voor longfunctieonderzoek geldt specifiek dat dit binnen de COPD-ketenzorg niet apart mag worden gedeclareerd.
Wat in praktijken gemakkelijk wordt gemist, zijn de M&I-verrichtingen (Modernisering & Innovatie). Dit zijn geen extra codes voor langere consulten, maar afzonderlijke prestaties waarvoor specifieke voorwaarden gelden. De prestatiebeschrijving bepaalt wat daadwerkelijk moet zijn uitgevoerd om de verrichting te kunnen declareren. De LHV onderscheidt hierbij verrichtingen met een NZa-tarief en verrichtingen met een vrij tarief.
Niet iedere vergoeding buiten de reguliere consulten valt onder M&I-verrichting. Zo wordt een uitstrijkje in het kader van het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker apart vergoed door de screeningsorganisatie.
Juist doordat al deze prestaties verschillende voorwaarden en financieringsroutes kennen, worden declarabele prestaties soms niet herkend of verkeerd geregistreerd. Via de training Optimaal Declareren maakt Ord’us zichtbaar waar declaraties worden gemist, waar ze onjuist worden toegepast en hoe je dat structureel verbetert.
Wat bepaalt de NZa over wanneer een prestatie declarabel is?
Volgens de NZa is een prestatie declarabel wanneer de zorg daadwerkelijk is geleverd, voldoet aan de omschrijving van de prestatiecode en is uitgevoerd door of onder verantwoordelijkheid van een bevoegde zorgverlener. De zorg moet bovendien zijn vastgelegd in het patiëntendossier.
Voor een juiste declaratie zijn drie zaken belangrijk:
- De zorg moet daadwerkelijk zijn geleverd: een geplande maar niet uitgevoerde handeling kun je niet declareren. Als een patiënt bijvoorbeeld niet verschijnt, is er geen sprake van geleverde zorg en mag er niet worden gedeclareerd.
- De zorg moet aantoonbaar zijn uitgevoerd: een gedeclareerd patiëntcontact moet terug te vinden zijn in het medisch dossier, zodat duidelijk is welke zorg daadwerkelijk is geleverd.
- De juiste prestatie en code moeten worden gebruikt: daarbij kan het uitmaken wie de zorg heeft geleverd en binnen welke afspraken de zorg valt. De huisarts, doktersassistente, verpleegkundig specialist en physician assistant (PA) gebruiken dezelfde reguliere tarieven. Voor consulten van de POH-GGZ gelden dezelfde tarieven, maar aparte Vektis-codes. Bij de POH-S hangt de declaratie mede af van de daadwerkelijk geleverde zorg en van eventuele ketenzorg- en moduleafspraken.
Hoe verschilt declareren in de avond-nacht-weekenddienst van reguliere uren?
Voor zorg in de avond, nacht en het weekend gelden aparte regels. Daarbij is vooral van belang hoe de ANW-zorg is georganiseerd.
Is een huisarts aangesloten bij een huisartsenpost (HAP) en werkt de huisarts daar tijdens een dienst, dan loopt de vergoeding voor die zorg via de HAP. De huisarts declareert deze patiëntcontacten niet zelf bij de zorgverzekeraar, ook niet wanneer het om een eigen patiënt gaat. Voor de werkzaamheden tijdens de HAP-dienst wordt de huisarts via de huisartsenpost betaald.
Is een huisarts niet aangesloten bij een huisartsenpost en verzorgt de huisarts zelf acute zorg tijdens ANW-uren, dan kunnen daarvoor de speciale ANW-tarieven worden gebruikt.
Juist wanneer een huisarts is aangesloten bij een huisartsenpost, is het belangrijk om onderscheid te maken. De acute ANW-zorg loopt dan via de HAP. Kiest de praktijk er daarnaast zelf voor om in de avond of het weekend een regulier spreekuur te houden, dan is dat geen HAP-zorg en gelden daarvoor de reguliere dagtarieven.
Het is daarom belangrijk om goed onderscheid te maken tussen reguliere praktijkzorg, een eigen avond- of weekendspreekuur en zorg tijdens een HAP-dienst. Declareren via de verkeerde route kan leiden tot afwijzingen of terugvorderingen.
Wat zijn de meest gemaakte declaratiefouten onder de NZa-regels?
De meest voorkomende declaratiefouten bij huisartsenpraktijken zijn niet het gevolg van kwade opzet, maar van ingesleten routines, kennishiaten en onduidelijke taakverdeling binnen het team. Verkeerd declareren als huisarts begint bijna altijd bij een aanname: “dat doen we toch altijd zo.”
Fouten die regelmatig voorkomen in de praktijk:
- Telefonische consulten niet declareren: een telefonisch contact waarin een medisch-inhoudelijke hulpvraag daadwerkelijk is beantwoord, kan als consult worden gedeclareerd. De duur van het patiëntcontact bepaalt welk consulttarief van toepassing is.
- Vergeten M&I-verrichtingen: uitgebreide of specifieke verrichtingen die recht geven op een aanvullende code worden niet herkend en daardoor gemist. Dit geldt ook voor verrichtingen die door een doktersassistente, praktijkverpleegkundige of physician assistant (PA) zijn uitgevoerd, mits deze bevoegd en bekwaam is en de verrichting past binnen de gemaakte afspraken.
- Het verkeerde consulttarief gebruiken: niet het aantal besproken klachten of gestelde diagnoses, maar de duur van het daadwerkelijke patiëntcontact bepaalt welk consulttarief van toepassing is. Meerdere problemen in één consult geven dus niet automatisch recht op een hoger tarief.
- Een herhaalrecept verkeerd beoordelen: het uitschrijven van een herhaalrecept zelf valt onder het inschrijftarief en mag niet afzonderlijk worden gedeclareerd. Ontstaat daarbij echter een afzonderlijk medisch-inhoudelijk patiëntcontact dat daadwerkelijk heeft plaatsgevonden, dan kan dat contact wél als consult declarabel zijn.
- Werken met verouderde tarieven of afspraken: de NZa stelt jaarlijks tarieven vast. Daarnaast kunnen contractuele afspraken met de zorgverzekeraar of zorggroep bepalen welk tarief of welke prestatie van toepassing is. Elk jaar worden er opnieuw wijzigingen doorgevoerd die niet altijd automatisch in het HIS worden verwerkt.
Wat is het verschil tussen een NZa-tarief en een LHV-richtlijn voor declareren?
De NZa stelt de officiële prestatiecodes en maximumtarieven vast die wettelijk van kracht zijn. De LHV (Landelijke Huisartsen Vereniging) publiceert aanvullende richtlijnen en adviezen die helpen bij de interpretatie en toepassing van die codes in de dagelijkse praktijk. De NZa-regels zijn bindend; de LHV-richtlijnen zijn ondersteunend en interpretatief.
In de praktijk vullen beide elkaar aan. De NZa beschrijft de formele kaders: wat is een prestatie, wat zijn de voorwaarden, wat is het maximumtarief. De LHV vertaalt dit naar praktische handvatten: wanneer mag ik dit consult declareren, hoe documenteer ik dit correct, wat zijn gebruikelijke situaties waarin een bepaalde code van toepassing is.
Voor praktijkhoudende huisartsen is het belangrijk beide te kennen. Wie alleen op de NZa-tekst afgaat, mist soms de praktische nuance. Wie alleen de LHV-adviezen volgt zonder de NZa-grondslag te begrijpen, kan onbedoeld buiten de formele kaders treden. Correcte declaraties zijn altijd gebaseerd op de NZa-beleidsregel als fundament, met de LHV-richtlijn als praktische leidraad.
Hoe controleert een zorgverzekeraar of een huisarts correct declareert?
Zorgverzekeraars controleren declaraties via materiële controle en formele controle. Bij formele controle wordt getoetst of de declaratie voldoet aan de administratieve vereisten: juiste code, juiste tarief, juiste patiëntgegevens. Bij materiële controle wordt inhoudelijk getoetst of de gedeclareerde zorg ook daadwerkelijk en rechtmatig is geleverd. Dit laatste kan inzage in het medisch dossier vereisen.
Materiële controle vindt doorgaans steekproefsgewijs plaats, maar kan ook worden getriggerd door opvallende patronen in de declaratiedata. Een praktijk die structureel afwijkt van vergelijkbare praktijken in dezelfde regio, of waarbij bepaalde codes opeens sterk stijgen, kan worden uitgenodigd voor een nadere toelichting.
De gevolgen van verkeerd declareren kunnen serieus zijn. Bij onterechte declaraties volgt terugvordering, soms met rente. In ernstige gevallen kan sprake zijn van fraude, met juridische consequenties. Maar ook structureel te weinig declareren is een signaal: het kan wijzen op ondoelmatige zorg of registratieproblemen, wat eveneens aandacht van de verzekeraar kan trekken.
De beste bescherming tegen controle is niet voorzichtigheid, maar correctheid. Een praktijk die weet wat ze levert, dit goed registreert en declareert binnen de NZa-kaders, hoeft geen controle te vrezen. De training Optimaal Declareren van Ord’us is erop gericht precies dat te bereiken: niet minder declareren uit angst, maar correct declareren met vertrouwen. Zo weet je dat er correct en volledig wordt gedeclareerd, door het hele team, elke dag.
Wil je weten hoeveel rechtmatige inkomsten jouw praktijk nu laat liggen? Via de rendementstest van Ord’us wordt dat inzichtelijk gemaakt, concreet en zonder verplichtingen.