Een declaratie-terugvordering voorkom je door structureel correct en volledig te declareren, in lijn met de geldende NZa-regels en LHV-richtlijnen. Dat betekent: de juiste codes op het juiste moment, door de juiste persoon, voor wat er daadwerkelijk is geleverd. De meeste terugvorderingen ontstaan niet door opzet, maar door ingesleten routines, onduidelijke taakverdeling en onbewuste kennishiaten in het team. In dit artikel beantwoorden we de vragen die huisartsen het vaakst stellen over verkeerd declareren, controles en wat je kunt doen als het toch misgaat.
Wanneer vordert een zorgverzekeraar een declaratie terug?
Een zorgverzekeraar vordert een declaratie terug wanneer bij controle blijkt dat een ingediende verrichting niet voldoet aan de declaratievoorwaarden. Dat kan betekenen dat de geleverde zorg niet overeenkomt met de gedeclareerde code, dat de onderbouwing in het dossier ontbreekt, of dat een verrichting is ingediend waarvoor de praktijk niet bevoegd is, of waarvoor niet aan de gestelde voorwaarden is voldaan.
Terugvorderingen kunnen voortkomen uit steekproefcontroles, maar ook uit gerichte audits die worden getriggerd door opvallende declaratiepatronen. Een praktijk die structureel meer M&I-verrichtingen declareert dan vergelijkbare praktijken, kan op de radar komen. Dat maakt het des te belangrijker om niet alleen correct te declareren, maar ook om alles goed te onderbouwen in het patiëntendossier. Een declaratie zonder passende dossiervoering is kwetsbaar, ook als de zorg zelf wel degelijk is geleverd.
Naast financiële terugvordering kan een zorgverzekeraar ook een maatregel opleggen of verdere controle instellen. Dat maakt de gevolgen van verkeerd declareren als huisarts verder reikend dan alleen een financiële correctie.
Welke declaratiefouten komen het vaakst voor in huisartsenpraktijken?
De meest voorkomende declaratiefouten in huisartsenpraktijken zijn niet het gevolg van bewuste keuzes, maar van onduidelijkheid over de regels, wisselende routines en aannames die nooit zijn getoetst. De fouten die het vaakst leiden tot gemiste inkomsten of terugvorderingsrisico’s zijn goed te clusteren.
- Verkeerde code bij het type consult: Een telefonisch consult anders declareren dan een fysiek consult, of een herhaalrecept als consult indienen terwijl dat niet is toegestaan.
- Gemiste M&I-verrichtingen: Zorg die wel is geleverd maar niet is gedeclareerd, omdat het team niet weet dat er een aparte code voor bestaat.
- Onduidelijkheid over wie mag declareren: Niet elke verrichting mag door een doktersassistente worden ingediend. Wat een doktersassistente mag declareren verschilt van wat een POH of de huisarts zelf indient.
- Onvolledige dossiervoering als onderbouwing: De zorg is geleverd, maar de aantekening in het dossier is te summier om de declaratie te onderbouwen bij controle.
- Verouderde kennis over tarieven en codes: NZa-tarieven worden jaarlijks aangepast. Wie de wijzigingen niet bijhoudt, declareert mogelijk met achterhaalde codes.
Veel van deze fouten ontstaan doordat declareren is gedelegeerd zonder dat er duidelijke, gedeelde afspraken zijn over wie wat registreert en wanneer. De kennis zit bij één of twee medewerkers, en als die wegvallen, valt de kennis ook weg. Bij Ord’us zien we dit patroon in vrijwel elke praktijk die zich aanmeldt voor een rendementscheck.
Hoe controleert een zorgverzekeraar ingediende declaraties?
Zorgverzekeraars controleren declaraties via een combinatie van geautomatiseerde systemen en handmatige audits. Elke ingediende declaratie wordt eerst getoetst op formele correctheid: klopt de code, is de praktijk bevoegd, is de patiënt bij die verzekeraar verzekerd? Daarna volgt een inhoudelijke laag waarbij declaratiepatronen worden vergeleken met vergelijkbare praktijken.
Opvallende uitschieters, zoals een ongewoon hoog volume van een specifieke verrichting, kunnen leiden tot een gerichte materiële controle. Daarbij vraagt de verzekeraar dossiers op om te toetsen of de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is geleverd en correct is onderbouwd. Dit is het moment waarop een zwakke dossiervoering direct zichtbaar wordt.
Naast reactieve controles voeren verzekeraars ook proactieve audits uit, waarbij een steekproef van praktijken periodiek wordt doorgelicht. Het is dus niet zo dat je alleen risico loopt als er iets mis is gegaan. Een goed bijgehouden dossier en een transparante declaratieroutine zijn de beste bescherming, ongeacht of je ooit een controle verwacht.
Wat is het verschil tussen een onjuiste en een onvolledige declaratie?
Een onjuiste declaratie betekent dat er een verkeerde code is ingediend voor de geleverde zorg, of dat iets is gedeclareerd wat niet is geleverd of niet gedeclareerd mocht worden. Een onvolledige declaratie betekent dat er zorg is geleverd die wel gedeclareerd had mogen worden, maar die niet is ingediend. Beide vormen zijn een probleem, maar om verschillende redenen.
Een onjuiste declaratie brengt het risico van terugvordering met zich mee en kan bij herhaling leiden tot verdere controle of maatregelen. Een onvolledige declaratie leidt niet tot terugvordering, maar wel tot structureel verlies van legitieme inkomsten. Praktijken laten op die manier soms tienduizenden euro’s per jaar liggen, simpelweg omdat het team niet weet dat bepaalde verrichtingen declarabel zijn.
Het onderscheid is ook relevant voor hoe je het probleem aanpakt. Bang zijn om verkeerd te declareren leidt er in de praktijk vaak toe dat teams te voorzichtig zijn en structureel te weinig indienen. Onzekerheid over declareren als huisarts werkt zo averechts: de angst voor een fout zorgt voor een ander soort fout. Het doel is een balans waarbij alles wat mag worden gedeclareerd ook daadwerkelijk wordt ingediend, en niets meer dan dat.
Hoe zorg je dat het hele team correct declareert?
Correct declareren door het hele team vraagt om drie dingen: gedeelde kennis, heldere interne afspraken en een routine die het goede gedrag verankert in de dagelijkse werkstroom. Eenmalige uitleg is daarvoor niet voldoende. Kennis die niet wordt onderhouden, slijt snel onder de druk van een drukke praktijk.
Concreet betekent dit dat elk teamlid, van doktersassistente tot POH tot huisarts, moet weten welke verrichtingen binnen zijn of haar rol declarabel zijn, wanneer een consult aan welke voorwaarden voldoet, en hoe de dossiervoering de declaratie ondersteunt. Dat vraagt om gezamenlijke training, niet om individuele instructie.
De training Optimaal Declareren van Ord’us is specifiek op dit punt ontwikkeld. De training vindt altijd plaats op de eigen locatie, met het volledige team, en vertaalt de NZa-regels en LHV-richtlijnen naar de specifieke situatie van de praktijk. Daarna houden wekelijkse leermomenten via een online leeromgeving de kennis levend, zodat verbetering niet verzandt in de waan van de dag. Wil je eerst weten wat er bij jouw praktijk te halen valt, dan geeft de rendementstest een concreet beeld.
Wat moet je doen als je toch een terugvordering ontvangt?
Als je een terugvordering ontvangt van een zorgverzekeraar, is de eerste stap om de onderbouwing goed te lezen. Een terugvordering bevat altijd een specificatie van welke declaraties worden betwist en op welke grond. Lees die specificatie zorgvuldig door voordat je reageert.
- Toets de terugvordering op inhoud: Klopt de redenering van de verzekeraar? Zijn de declaraties inderdaad niet te onderbouwen, of ontbreekt er alleen documentatie die je alsnog kunt aanleveren?
- Raadpleeg je dossiers: Als de zorg wel is geleverd maar de dossiervoering te summier is, kan aanvullende documentatie soms alsnog uitkomst bieden.
- Maak gebruik van de bezwaarprocedure: Als je het niet eens bent met de terugvordering, heb je het recht om bezwaar te maken. Doe dit altijd schriftelijk en binnen de gestelde termijn.
- Gebruik de situatie als leermogelijkheid: Een terugvordering wijst op een patroon in de declaratieroutine dat aandacht vraagt. Analyseer welke codes of verrichtingen zijn betwist en pas de werkwijze aan.
Een terugvordering is onprettig, maar het is ook een signaal. Fout gedeclareerd, wat nu? Vooral niet in paniek raken, maar het wel serieus nemen. De meeste terugvorderingen zijn te herleiden naar een specifieke lacune in kennis of routine, en die is te dichten. Structurele zekerheid over declareren begint bij een team dat weet wat het doet en waarom, ondersteund door heldere afspraken en actuele kennis van de declaratieregels voor huisartsen.