Een verkeerde declaratiecode kan leiden tot terugvordering door de zorgverzekeraar, een formele aanwijzing van de NZa, of in ernstige gevallen een fraudeonderzoek. Voor de meeste huisartsen is een declaratiefout echter geen opzettelijke handeling, maar het gevolg van onduidelijke interne afspraken, verouderde kennis of de aanname dat het al jaren goed gaat. Dit artikel beantwoordt de meest gestelde vragen over foutieve declaraties, van de directe gevolgen tot structurele preventie.
Wat zijn de directe gevolgen van een foutieve declaratie?
Een foutieve declaratie leidt direct tot financieel en administratief risico. De zorgverzekeraar kan de declaratie afwijzen, een terugvordering instellen, of de praktijk selecteren voor een controle. Bij herhaalde fouten volgt een formeel signaal van de zorgverzekeraar of de NZa, wat de werkdruk en onrust in de praktijk aanzienlijk vergroot.
De gevolgen hangen sterk af van de aard van de fout. Een te hoog gedeclareerde verrichting leidt sneller tot actie dan een vergeten prestatiecode, maar beide varianten raken de financiële en operationele stabiliteit van de praktijk. Bovendien geldt: als één fout zichtbaar wordt tijdens een audit, onderzoekt de verzekeraar doorgaans de gehele declaratiehistorie van die praktijk. Een enkelvoudige vergissing kan zo een brede controle uitlokken.
Voor praktijkhouders die het declareren hebben gedelegeerd aan assistentes, is dit risico extra relevant. Wanneer kennis niet geborgd is in teamafspraken maar bij individuele medewerkers zit, is de kans op structurele fouten groter dan men vermoedt.
Wanneer is een declaratiefout een vergissing en wanneer is het fraude?
Een declaratiefout is een vergissing wanneer er sprake is van een onjuiste toepassing van een code zonder opzet om meer te ontvangen dan waarop recht bestaat. Fraude vereist aantoonbare opzet: bewust een hogere of niet-geleverde prestatie declareren om financieel voordeel te behalen. Het onderscheid is juridisch relevant en bepaalt welke sancties van toepassing zijn.
In de praktijk beoordelen de NZa en de zorgverzekeraar het patroon, niet alleen de individuele fout. Een incidentele coderingsvergissing wordt anders behandeld dan het systematisch te hoog declareren van dezelfde verrichting over meerdere jaren. Bij het laatste ontstaat al snel de vraag of er sprake is van structurele onzorgvuldigheid of opzet.
Belangrijk is dat de bewijslast in eerste instantie bij de praktijk ligt om aan te tonen dat een prestatie daadwerkelijk is geleverd. Ontbreekt de onderbouwing in het patiëntendossier, dan wordt een fout sneller als onrechtmatig aangemerkt, ook zonder bewezen opzet. Goede dossiervoering is daarmee niet alleen een zorgverplichting, maar ook een bescherming bij declaraties.
Kan een zorgverzekeraar geld terugvorderen bij een foutieve code?
Ja, een zorgverzekeraar heeft het recht om ten onrechte uitbetaalde bedragen terug te vorderen, ook met terugwerkende kracht. De terugvorderingstermijn bedraagt in de meeste gevallen vijf jaar. Dit betekent dat een fout die vandaag wordt ontdekt, kan leiden tot een terugvordering over meerdere declaratiejaren.
Terugvorderingen worden doorgaans ingesteld na een materiële controle of een formele controle door de verzekeraar. Bij een materiële controle toetst de verzekeraar of de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is geleverd en of de gebruikte codes kloppen met de geleverde prestatie. Ontbreekt de onderbouwing, dan volgt een terugvordering.
De financiële impact is aanzienlijk. Een terugvordering over meerdere jaren, gecombineerd met administratieve kosten en eventuele boetes, kan een praktijk in een lastige liquiditeitspositie brengen. Juist daarom is het voor praktijkhouders waardevol om vooraf te weten wat je mag declareren als huisarts en welke codes risicovol zijn, in plaats van achteraf te corrigeren.
Welke codes worden het vaakst fout gedeclareerd in de huisartsenpraktijk?
De meest voorkomende declaratiefouten in huisartsenpraktijken concentreren zich rond M&I-verrichtingen, ketenzorgprestaties, avond-, nacht- en weekenddiensten, en de inzet van de praktijkondersteuner (POH). Dit zijn de gebieden waar de tariefstructuur complex is, de regels regelmatig wijzigen, en de interne taakverdeling het vaakst onduidelijk is.
M&I-verrichtingen en ketenzorg
M&I-verrichtingen worden zowel te weinig als onjuist gedeclareerd. Te weinig, omdat medewerkers niet altijd weten welke aanvullende prestaties naast de reguliere consulten declarabel zijn. Onjuist, omdat de voorwaarden per verrichting verschillen en niet altijd bekend zijn bij de medewerker die de registratie uitvoert. Bij ketenzorgprogramma’s zoals diabetes of COPD geldt dat de juiste koppeling tussen geleverde zorg en de bijbehorende prestatiecode nauwkeurig moet worden gelegd, iets wat in drukke praktijken regelmatig misgaat.
POH-inzet en ANW-diensten
De declaratie van POH-consulten wordt onderschat wanneer de POH zorg levert die declarabel is maar niet als zodanig geregistreerd wordt. Bij ANW-diensten (avond, nacht en weekend) worden codes soms verkeerd toegepast doordat medewerkers onvoldoende vertrouwd zijn met de specifieke tariefregels die buiten kantooruren gelden. Beide categorieën vertegenwoordigen structureel gemiste omzet in praktijken waar de kennis niet up-to-date is.
Hoe voorkom je declaratiefouten structureel in je praktijk?
Structurele preventie van declaratiefouten vereist drie dingen: actuele kennis van de geldende NZa-tarieven en LHV-richtlijnen, heldere interne afspraken over wie wat registreert en declareert, en een routine die ervoor zorgt dat die afspraken ook worden nageleefd als de werkdruk hoog is. Kennis alleen is niet voldoende als het gedrag van het team er niet op aansluit.
De kern van het probleem is dat declareren in de meeste praktijken niet als een teamprestatie wordt gezien, maar als een taak die ergens in de organisatie belandt. Wanneer één medewerker vertrekt, verdwijnt de kennis mee. Wanneer tarieven wijzigen, wordt dit niet altijd actief vertaald naar nieuwe werkafspraken. Het resultaat is een praktijk die jarenlang structureel minder declareert dan waar ze recht op heeft, zonder dat dit zichtbaar is in de dagelijkse gang van zaken.
Een effectieve aanpak begint met het in kaart brengen van de huidige situatie: welke verrichtingen worden geleverd, welke worden gedeclareerd, en waar zit het verschil? De rendementstest van Ord’us zet daar een concreet bedrag op, zodat de omvang van de gemiste omzet zichtbaar wordt voordat er een beslissing over training of aanpak wordt gemaakt.
Vervolgens is teamtraining op locatie de meest effectieve manier om kennis om te zetten in gedrag. De training Optimaal Declareren van Ord’us richt zich op het hele praktijkteam, van huisarts tot assistente en POH, en vertaalt de regels direct naar eenduidige interne afspraken die de volgende werkdag toepasbaar zijn. Daarna houdt een online leeromgeving met wekelijkse leermomenten en kennischecks de kennis levend, zodat verbetering niet na één training wegzakt.
Optimaal declareren betekent niet maximaal declareren. Het betekent volledig en correct declareren wat daadwerkelijk is geleverd, binnen de grenzen van wat de NZa en LHV toestaan. Dat geeft niet alleen financiële ruimte, maar ook de gemoedsrust dat de praktijk aantoonbaar binnen de regels opereert. Voor praktijkhouders die zich afvragen wat ze als huisarts mogen declareren, is dat onderscheid precies het vertrekpunt van een gezonde declaratieroutine.
Wil je weten waar jouw praktijk nu staat? Bekijk het trainingsaanbod van Ord’us of doe de rendementstest via ordus.nl om inzicht te krijgen in de omvang van gemiste declaraties in jouw specifieke situatie.